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补气汤顾植山:甲午年东垣清暑益气汤有多效

  2014年甲午年夏天的运气特点为中运太宫土、少阴君火司天、阳明燥金在泉,易出现水火寒热于气交而为病始,湿、火、燥相兼的病机特点。针对此运气特点,顾植山教授运用东垣清暑益气汤治疗夏天和湿疹等皮肤病,以及高血压、失眠、咽痛、等多种病症,均获良效。《中国中医药报》8月14日发表柳成刚《甲午年清暑益气汤用之多效》一文,补气汤对顾植山用清暑益汤特点作了报道,笔者近日门诊遇二例复诊病人,夏季来诊时均以清暑益气汤获良效,录此病案,为“甲午年清暑益气汤用之多效”的论述,再添佐证。

  罹患过敏性皮炎数年,久治难愈,每遇海鲜,接触宠物皮毛、日光照射易发,入夏以来皮炎再次复发,多方诊治未获良效,刻见多发红色丘疹、成簇分布于颜面、胸背部,揩之碍手,瘙痒,夜间或出汗后瘙痒加重,平素易感,易烦躁,食入脘胀,大便质黏,一日2~3次,舌苔白腻,脉沉濡。综合病机,湿、火、燥相兼,拟予东垣清暑益气汤施治。

  处方:潞党参15克,上黄芪15克,野葛根15克(碎,先煎去沫),补气汤炒苍术10克,炒白术10克,建泽泻15克,小青皮5克,广陈皮5克,西升麻10克,全当归10克,剖麦冬15克,北五味6克,炙甘草6克,西防风10克,炒黄柏6克,建神曲12克克(包煎),7服。

  6月13日复诊。皮疹无新发,面部皮疹消退,瘙痒明显缓解,腹胀缓解,乏力亦减,但大便仍黏滞,脉舌同前。上方改苍术量为15克,7服。

  10月31日第三次来门诊,述前服6月13日方后皮疹、瘙痒、补气汤脘胀、疲劳诸症皆愈。近1周因出现口腔溃疡来诊。

  患者肛周瘙痒伴湿疹多年,入夏以来手部湿疹加重,腰膝酸痛无力,夜眠多梦,乏力明显,晨起为重,皮肤色斑增多,近发现头部斑秃一处,硬币大小,并有扩大之势,二便尚调。舌淡暗苔厚腻,脉沉细。清暑健脾除湿为法,予东垣清暑益气汤加减。

  处方:野葛根20克(碎,先煎去沫),潞党参10克,上绵芪30克,炒苍术10克,炒白术10克,小青皮5克,广陈皮5克,西升麻5克,炒当归10克,剖麦冬15克,北五味10克,炒黄柏10克,建神曲15克(包),建泽泻15克,香白芷6克,破故纸12克,14服。

  6月15日复诊。服前方后手部湿疹明显缓解,已基本消失,肛周瘙痒减轻,睡眠较前改善,斑秃处已有少许毛发生长,唯双下肢乏力改善尚不明显,1周前出现带下偏黄。脉舌如前。守方继进14剂。

  11月1日第三次来门诊。述6月服清暑益气汤加减方后湿疹愈,肛周瘙痒亦愈,更高兴的是斑秃处新发生长,茂密如前。

  【按】 案1为过敏性皮炎,案2为湿疹伴斑秃。教科书对过敏性皮炎、湿疹、之治疗,无外从血虚风燥、脾虚湿困、湿热内蕴等着手;斑秃则多从肝肾不足、精血亏虚论因。按常规辨证论治,似都很少会考虑用东垣清暑益气汤。但甲午年土运太过,少阴君火司天,运气以湿热为主,李东垣清暑益气汤以“气虚身热,得之伤暑”、“时当长夏,湿热大胜”立论,并在《脾胃论•卷中》清暑益气汤条下阐析:“心火乘脾,乃血受火邪,而不能升发,阳气伏于地中;地者,人之脾也。”“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气,营血大亏,营气伏于地中,阴火炽盛,日渐,血气亏少……是清气不升,浊气不降,清浊相干,乱于胸中,使血而乱”,与今年运气病机颇为契合。顾植山从运气角度选用此方,使湿去脾健,清升浊降,郁火得发,气血生化有源,五脏周环,故能诸症得愈。

  然应用运气思想指导临床,与时令关系甚密,时移事易,针对时运之方过其时则不效。顾植山用此方主要在三之气和四之气时段(5~9月),五之气以后,主气加在泉之气均为阳明燥金,客气为少阳相火,另有司天郁伏的少阴君火,实际运气特点转为少阳相火、阳明燥金暨少阴伏火,临床观察任血府逐瘀汤在这一时段有较多运用机会,具体运用经验另文论述。

  王孟英在薛生白《湿热病篇》三十八湿热证条下按:此脉此证,自宜清暑益气以为治,但东垣之方,虽有清暑之名,而无清暑之实。……余每治此等证,辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等。

  王孟英认为东垣清暑益气汤“虽有清暑之名,而无清暑之实”,以至在历版高等院校《方剂学》教材中,将王孟英清暑益气汤列为正方,东垣之方仅列为附方。笔者在开始跟随顾植山侍诊时,先生嘱余拟清暑益气汤时也误以为王孟英之方,当时还心存疑惑,患者并无暑气伤津之象,为何选用此方?待先生说我“只知孟英,不知东垣”,乃顿释诸疑。

  李东垣、王孟英两个清暑益气汤,立方用意不同,各有不同的适应证,可以并行不悖。

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