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伪膜性肠炎免疫治疗引起的假膜性结肠炎 阅“片

  假膜性结肠炎(PMC,伪膜性肠炎伪膜性肠炎pseudome mbranous colitis)又称难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎、手术后肠炎、抗生素肠炎、抗生素诱发的难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎等。PMC常发生于大手术后及一引起危重和慢性消耗性疾病的患者使用抗生素后,由肠道菌群失调导致难辨梭状厌氧芽胞杆菌异常繁殖,继而在坏死的粘膜上形成假膜。但近期The American journal of gastroenterology报告了一例由免疫治疗引起的假膜性结肠炎的病例,并呼吁消化科医生应加强对该假膜性结肠炎的认识。

  患者患有慢性乙肝和丙肝感染,合并晚期进行性肝细胞癌,曾被诊断为终末期肝病,并接受了手术切除、局部治疗与索拉非尼、帕博利珠单抗注射达3年。

  入院后24小时乙状结肠镜检查图像(a)显示弥漫性假膜性结肠炎,肠镜通过之处易碎、易出血,见下:

  活检结果(b)显示组织内致密淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润,局灶性急性隐窝伴腺体,可见急性炎性渗出物 ,见下:

  伪膜性结肠炎是指以点状伪膜形成为特征的急性结肠黏膜损伤,是一个非性的名称,可由各种原因,包括严重疾病(如恶性肿瘤、糖尿病、心力衰竭与败血症等)时所致机体免疫力极度低下,或因应用抗生素所引起。病损可只累及小肠,称伪膜性小肠炎,或小肠与结肠均累及时,称伪膜性小肠结肠炎。但临床上,一般仅指由难辨(育)梭状芽胞杆菌所致的病变。发病年龄多在50—59岁,女略多于男。一般多在抗生素应用后4一10 d内发生腹泻,也可在停药后1~2周内发生。轻者每天腹泻2~3次,重者则可每天腹泻多达30余次。有时腹泻可持续4~5周,可出现腹痛,甚至出现低血压、休克,严重脱水、心动过速、发热,甚至死亡。

  ➤膜性结肠炎在内镜下表现:一般可见红斑性黏膜面,覆盖有大量散在的细小(2~5 mm)而隆起于表面的圆形乳酪样斑块(伪膜)。伪膜往往涉及直肠,甚至全结肠,但也可局限于乙状结肠或右侧结肠。重症病例的伪膜可融合成节段性伪膜,与典型的缺血性结肠炎难以区分。更重要的是,难辨(育)梭状芽胞杆菌感染也可不产生伪膜,造成与感染性结肠炎的内镜表现无法区分。

  ➤膜性结肠炎在组织学上的表现:由于血管内皮损伤(或较轻的上皮损伤)使浅表隐窝与表浅上皮产生大量的微小坏死灶。伪膜性肠炎固有膜中含有大量中性白细胞的水肿液,通过浅表上皮的小口溃决而出(犹如火山发),形成特征性点状炎性伪膜(图2,图3)。

  图2 黏膜活检为一例由氯林霉素引起的伪膜性肠炎。由黏膜和中性粒细胞构成的蕈伞状团块贴附在具有轻度炎症的黏膜表面。

  图3 具有缺血性表现的伪膜性结肠炎:中性白细胞固有膜层,并通过上皮细胞表面的缺口呈爆发状溢出,形成炎性伪膜;隐窝区上部的上皮细胞层缺失;隐窝呈扩张状

  随着免疫疗法应用的广泛性增加和其治疗时间的延长,消化科医生应加强对与免疫治疗相关的伪膜性结肠炎内镜表现的认识。

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